Alkohol v nemocnici: Kto a kedy zaplatí za vašu liečbu?

Radi žúrujete, skúšate adrenalín, milujete hazard? Pozor, ak spadnete a ublížite si, môže to poriadne bolieť aj vašu peňaženku! Hoci si poctivo platíte zdravotné odvody, neznamená to, že vašu liečbu v každom prípade zatiahne poisťovňa. Zdravotné poisťovne robia všetko pre to, aby vymohli peniaze za liečbu tých pacientov, ktorí sa zranili vlastnou vinou, napríklad pre opitosť.

Regresné platby: Keď poisťovňa žiada peniaze späť

Tento koncept, známy ako regresné platby, umožňuje zdravotným poisťovniam vymáhať náklady spojené s liečbou od pacientov, ktorí si spôsobili zranenie alebo zdravotný problém v dôsledku vlastného zavinenia. Medzi najčastejšie príčiny regresných platieb patrí požitie alkoholu alebo iných návykových látok, ale aj zanedbanie dohľadu nad deťmi či porušenie liečebného režimu.

Mastný účet môžu vystaviť aj matke, ktorej dieťa skončia s úrazom na pohotovosti. „Mali sme prípad, keď sme vymáhali náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť od rodičov opitého dievčaťa vo výške takmer tritisíc eur. Maloletá pacientka mala otravu alkoholom, musela byť hospitalizovaná na ARO,“ uviedla hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Eva Ravingerová. Táto suma zahŕňala všetky náklady spojené s liečbou dievčaťa v nemocnici. Rodičia si uvedomovali svoju zodpovednosť a peniaze uhradili.

Aj keď sa suma takmer tritisíc eur môže zdať vysoká, existujú prípady, kedy sú regresné platby ešte oveľa vyššie. Poisťovňa Union napríklad eviduje prípad pacienta, ktorý musel uhradiť takmer 10-tisíc eur. „Ide o ťažké zranenia spojené s dlhodobou hospitalizáciou a finančne náročnými výkonmi. V lekárskej správe mal napísané, že bol pod vplyvom alkoholu a iných omamných látok a na základe toho má poisťovňa právo vymáhať si peniaze vynaložené na liečbu vo výške 9 829,20 eura,“ vysvetlila hovorkyňa Judita Smatanová. Pacient sa napriek výške sumy rozhodol nesúdiť a na úhradu pristúpil, pričom svoj dlh zrejme zaplatí v splátkach.

Štatistiky hovoria jasnou rečou

Štatistiky zdravotných poisťovní potvrdzujú, že regresné platby sú významným fenoménom.

• Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) za rok 2014 evidovala 27 137 nových regresných prípadov, pričom celková suma výziev na úhradu presiahla 4,4 milióna eur.
• Dôvera v minulom roku zaslala 1 700 výziev na zaplatenie zdravotnej starostlivosti v celkovej výške 1,8 milióna eur. Z tejto sumy bolo doteraz uhradených 1,1 milióna eur. Takmer 600 výziev sa týkalo problémov spojených s alkoholom alebo inou návykovou látkou, pričom náklady na zdravotnú starostlivosť v súvislosti s opitosťou presiahli 460-tisíc eur. Z tejto sumy však pacienti uhradení len necelých 55-tisíc eur, čo je spôsobené vysokou nákladnosťou liečby, ktorá môže presiahnuť tisíc eur na osobu. Väčšina týchto poistencov si dohodne splátkový kalendár.
• Union eviduje za minulý rok 633 hlásení lekárov o poskytnutí zdravotnej starostlivosti v dôsledku požitia alkoholu alebo inej návykovej látky, čo predstavuje sumu v rádoch niekoľkých desiatok tisíc eur.

Kedy budete musieť platiť vy?

Poisťovne majú zákonné právo vymáhať úhradu za liečbu úrazu alebo inú zdravotnú starostlivosť v nasledujúcich prípadoch:

• Zdravotná starostlivosť bola poskytnutá v príčinnej súvislosti s požitím návykovej látky alebo alkoholu. To zahŕňa napríklad prípady intoxikácie alebo úrazov, ktoré si poistenec zavinil pod vplyvom alkoholu či drog.
• Rodič zanedbá dohľad nad svojimi deťmi a tie skončia so zranením v nemocnici. Toto pravidlo sa vzťahuje aj na iné osoby, ktoré zanedbali dohľad nad zverenými deťmi.
• Tretia osoba svojím protiprávnym konaním poškodí zdravie klienta zdravotnej poisťovne. V takomto prípade môže poisťovňa vymáhať náklady od páchateľa.
• Poistenec porušil liečebný režim a pre to potreboval zdravotnú starostlivosť. Napríklad ak pacient nedodržiava pokyny lekára ohľadom užívania liekov alebo dodržiavania diéty.

Silvester sa môže poriadne predražiť

Silvestrovské oslavy sú častým obdobím, kedy dochádza k úrazom súvisiacim s alkoholom. Pre niektorých sa tak môžu tieto oslavy stať zdrojom nepríjemných finančných prekvapení.

• VšZP eviduje úrazy z 31. decembra, ktoré si vyžadujú dôkladné vyšetrovanie na preukázanie nároku na regres. Výška účtu sa odvíja od rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti, od desiatok až po tisícky eur.
• Dôvera zaznamenala v súvislosti s novoročnými oslavami zvýšený počet regresných prípadov. Priemerná výška úhrady za liečbu z týchto období sa pohybovala okolo 400 eur, pričom išlo najmä o pády pod vplyvom alkoholu.
• Union v súvislosti so silvestrovskými oslavami na prelome rokov 2014 a 2015 neeviduje žiadne úrazy v dôsledku požitia alkoholu alebo omamných látok.

Neexistuje strop pre regresné platby

Zákon neustanovuje žiadnu minimálnu ani maximálnu výšku regresných platieb. To znamená, že poisťovňa môže požadovať úhradu za skutočné náklady na liečbu, ktoré môžu byť v prípade vážnych zranení a dlhodobej hospitalizácie veľmi vysoké.

Je dôležité poznamenať, že tieto regresné platby sa líšia od spoluúčasti poistenca na liekoch či zdravotníckych pomôckach. Spoluúčasť je definovaná zákonom a existujú aj limity, ktoré chránia poistencov pred neprimeranými doplatkami.

Práva pacienta v prípade regresných platieb

Aj keď poisťovňa má právo vymáhať náklady, pacient má tiež svoje práva:

• Právo na vysvetlenie: V prípade, že vám príde faktúra za liečbu, máte právo požiadať zdravotnú poisťovňu o podrobné vysvetlenie, z akého dôvodu bola suma vyrúbená.
• Reklamácia: Ak nesúhlasíte s vyrúbenou sumou alebo s dôvodom regresnej platby, máte právo podať reklamáciu.
• Splátkový kalendár: Ak nemáte dostatok finančných prostriedkov na okamžité uhradenie dlhu, môžete sa s poisťovňou dohodnúť na splátkovom kalendári. Poisťovne sú často ochotné rokovať o možnostiach splácania.
• Poistenie úrazu a zodpovednosti: V niektorých prípadoch môžu byť náklady na liečbu kryté prostredníctvom špecializovaného poistenia úrazu alebo poistenia zodpovednosti.

Zisťovanie alkoholu v krvi a súvisiace postupy

Proces zisťovania alkoholu v krvi je regulovaný zákonom a definuje, kto a za akých podmienok môže vykonať takéto vyšetrenie. V prípade odmietnutia vyšetrenia môže byť vykonaná lekárska skúška odberom krvi, alebo lekár určí stupeň opitosti podľa klinických príznakov. Je dôležité si uvedomiť, že lekár sám nie je oprávnený vyzvať pacienta na vyšetrenie alkoholu v krvi. V prípade podozrenia by mal privolať políciu.

Zranenie dieťaťa a zodpovednosť rodičov

Alarmujúci nárast intoxikácie alkoholom u mladistvých v posledných rokoch prináša aj zvýšený počet úrazov detí a mladistvých. V prípade intoxikácie maloletého alkoholom môžu zdravotné poisťovne vymáhať náklady na liečbu od rodičov. Tieto sumy sa môžu vyšplhať až do tisícok eur. Rovnako, ak k úrazu dieťaťa došlo zavineným protiprávnym konaním inej osoby alebo zanedbaním dohľadu zo strany rodiča, poisťovňa má nárok na úhradu. Každý takýto prípad sa posudzuje individuálne.

Neodkladná zdravotná starostlivosť - výnimka, ktorá potvrdzuje pravidlo?

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa v zásade neplatí. Táto starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život, zdravie alebo spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť. Avšak, aj v prípade neodkladnej starostlivosti, ak sa preukáže, že bola poskytnutá v dôsledku požitia alkoholu alebo návykovej látky, môže poisťovňa uplatniť regresné nároky. Lekár je povinný poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť aj pacientovi pod vplyvom alkoholu, avšak následné náklady môžu byť presunuté na pacienta.

V konečnom dôsledku, hoci si platíte zdravotné poistenie, vaše správanie môže mať vplyv na to, kto nakoniec zaplatí za vašu liečbu. Zodpovedný prístup k vlastnému zdraviu a k dodržiavaniu zákonov je kľúčový nielen pre vaše vlastné dobro, ale aj pre finančnú stabilitu vás a vašich blízkych.

tags: #zaplatenie #hospitalizacie #za #alkohol #vszp