V posledných rokoch sa na Slovensku zvyšuje problém intoxikácie alkoholom, ktorý sa nevyhýba ani deťom a mladistvým. Tento alarmujúci trend sa premieta aj do oblasti zdravotnej starostlivosti, kde vznikajú časté otázky týkajúce sa úhrad za pobyt v nemocnici, najmä v prípadoch, keď je hospitalizácia spojená s požitím alkoholu. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný prehľad o právach a povinnostiach pacientov a ich rodinných príslušníkov, ako aj o postupoch zdravotných poisťovní v týchto špecifických situáciách.
Základné princípy poskytovania zdravotnej starostlivosti
Podľa slovenského právneho poriadku, konkrétne zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, má každý pacient právo na zdravotnú starostlivosť. Táto starostlivosť musí byť poskytnutá bezodkladne, s osobitným dôrazom na prípady neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život, zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode.
Dôležité je poznamenať, že lekár je povinný poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť aj pacientovi, ktorý je pod vplyvom alkoholu. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí bezodkladne ošetriť pacienta pod vplyvom alkoholu, a to aj v prípade, ak vie, že takéto vyšetrenie sa nebude hradiť z verejného zdravotného poistenia. Dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti vykonáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
V prípade, že pacient vníma okolie a je schopný komunikácie, lekár je povinný ho poučiť o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ako aj o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Vo všeobecnosti sa na poskytovanie zdravotnej starostlivosti vyžaduje informovaný súhlas, ktorý je preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie podľa zákona. Existujú však aj výnimky. Napríklad, ak opitý pacient odmieta pomoc privolaného lekára a odmieta dať informovaný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, poskytne sa mu neodkladná zdravotná starostlivosť, v nevyhnutných prípadoch aj za asistencie polície.
Zodpovednosť pacienta a regresné platby
Situácia sa komplikuje, ak poistenec porušil liečebný režim alebo užil návykovú látku (za ktorú sa z medicínskeho a právneho hľadiska považuje aj alkohol). V takom prípade sa mu zdravotná starostlivosť zúži len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa má v takýchto prípadoch právo uplatniť si nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Podľa príslušných zákonov môže poisťovňa žiadať preplatenie nákladov nielen od pacienta, ale aj od osôb, ktorým pacient pod vplyvom alkoholu spôsobil zranenie. Navyše, v prípadoch intoxikácie alkoholom, samotné vyšetrenie nemusí hradiť poisťovňa, ale ten, u ktorého sa potvrdila prítomnosť alkoholu v krvi.
Nariadenie vlády SR č. 777/2004 Z. z. ustanovuje 100-percentnú spoluúčasť pacienta v prípade chorôb, ktorých spoločným menovateľom je určitá miera intoxikácie alkoholom (kódy Y90.0 až Y91.9).
Zdravotná poisťovňa má právo vymáhať úhradu za liečbu úrazu alebo inú zdravotnú starostlivosť, ak:
- Zdravotná starostlivosť bola poskytnutá v príčinnej súvislosti s požitím návykovej látky alebo alkoholu.
- Poistenec porušil liečebný režim a preto potreboval zdravotnú starostlivosť.
Ak sa pod vplyvom alkoholu alebo omamných látok zraníte, zdravotná starostlivosť vám musí byť poskytnutá. Avšak, vaša zdravotná poisťovňa môže žiadať preplatenie nákladov od vás, ale aj od tých, ktorým ste pod vplyvom alkoholu spôsobili zranenie.
Transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti nezmenila spôsob vymáhania. Podľa zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, Všeobecná zdravotná poisťovňa zverejňuje zoznam poistencov, ktorí nezaplatili úhradu za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo požitia návykovej látky.
Prípad úrazu dieťaťa a regresné platby
Alarmujúci nárast počtu mladých ľudí intoxikovaných alkoholom, ktorí skončili v nemocnici, je vážnym problémom. Detská fakultná nemocnica v Košiciach zaznamenala napríklad v roku 2008 takmer osemnásobný nárast oproti roku 2005. V prípade intoxikácie maloletého alkoholom môžu zdravotné poisťovne vymáhať náklady na liečbu od rodičov. Sumy v takýchto prípadoch sa môžu vyšplhať až do tisícok eur.
Príklad regresnej platby: Všeobecná zdravotná poisťovňa vymáhala od rodičov opitého dievčaťa takmer 3 000 eur za hospitalizáciu na ARO. Rodičia si uvedomovali svoju zodpovednosť a peniaze uhradili. V extrémnych prípadoch sa regresné platby môžu vyšplhať až na takmer 10 000 eur, najmä ak ide o ťažké zranenia spojené s dlhodobou hospitalizáciou a finančne náročnými výkonmi.
Zdravotná poisťovňa má nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť aj v prípade úrazu dieťaťa, ak k nemu došlo zavineným protiprávnym konaním inej osoby alebo zanedbaním dohľadu zo strany rodiča. Každý prípad sa však posudzuje individuálne podľa konkrétnych okolností.
V prípade, ak vám príde faktúra za pobyt v nemocnici, máte právo požiadať zdravotnú poisťovňu o vysvetlenie, z akého dôvodu bola táto suma vyrúbená. Ak nesúhlasíte s vyrúbenou sumou, máte právo podať reklamáciu. Ak nemáte dostatok finančných prostriedkov na zaplatenie faktúry, môžete sa s poisťovňou dohodnúť na splátkovom kalendári. Existuje tiež možnosť, že náklady na liečbu bude možné uhradiť prostredníctvom poistenia úrazu a zodpovednosti.
Regresné platby: Kedy ich poisťovňa vymáha?
Regres nastáva vtedy, pokiaľ niekto spôsobil inému úmyselné zranenie, ak niekto spôsobil v opilosti nehodu, kde sa zranili ľudia a boli ošetrení, alebo keď k zraneniu došlo v opilosti, ktorú si obeť spôsobila sama.
Či od vás bude alebo nebude poisťovňa vymáhať regres, sa nedá vždy presne povedať. V každom prípade poisťovni bude pravdepodobne nahlásené, že k ošetreniu došlo z dôvodu opilosti. Nemocnice, ako aj ambulancie (všeobecný lekár, pohotovosť), sú povinné hlásiť poisťovni takéto prípady. Nie vždy a každý to však nahlási. Len zo samotného ošetrenia poisťovňa nevymáha regres, musí to byť nahlásené. Samotné náklady na ošetrenie sa uhradia štandardným spôsobom. Ak príde hlásenie o takýchto prípadoch, vtedy si príslušný referát, ktorý regresy rieši, vyžiada náklady na ošetrenie.
Z praxe vyplýva, že niektoré poisťovne neriešia hneď prvý prípad opitosti, pokiaľ sa nič vážneho nestalo alebo ak neboli zranené iné osoby. K vymáhaniu regresov pristupujú až pri opakovaných prípadoch.
Takže, poisťovňa môže od vás vymáhať regres, ale môže sa stať, že nebude. Záleží od mnohých faktorov, vrátane závažnosti situácie, opakovanosti incidentov a postupu konkrétnej poisťovne.
Zisťovanie alkoholu v krvi a súvisiace postupy
Zisťovanie alkoholu v krvi upravuje zákon NR SR č. 219/1996 Z. z. o ochrane pred zneužívaním alkoholických nápojov a o zriaďovaní a prevádzke protialkoholických záchytných izieb. Podľa § 5 ods. 1 tohto zákona sú presne vymedzené osoby, ktoré môžu vyzvať fyzickú osobu na vyšetrenie alkoholu v krvi.
Ak sa osoba odmietne podrobiť vyšetreniu, možno na požiadanie vykonať lekárske vyšetrenie odberom a vyšetrením krvi alebo iného biologického materiálu. Ak osoba odmieta takéto lekárske vyšetrenie, stupeň opitosti určí lekár podľa medicínskych klinických príznakov.
Podľa súdneho lekára a právnika Petra Kováča, pri stanovovaní alkoholu v krvi môže vzniknúť problém s tzv. endogénnym alkoholom, ktorý sa spontánne vytvára v tele. Jeho hladina v krvi môže byť najčastejšie v rozmedzí 0,1 - 0,2 mg/l, ale v literatúre sú údaje aj o koncentrácii až 1,9 mg/l.
Lekár nie je oprávnený sám vyzvať pacienta na vyšetrenie alkoholu v krvi. Ak má lekár podozrenie, že pacient si privodil poškodenie zdravia pod vplyvom alkoholu, mal by privolať políciu. Policajt by mal pacienta, ak je schopný vnímať, vyzvať na podrobenie sa vyšetreniu na zistenie alkoholu v krvi. Ak to pacient odmietne, navrhne sa krvná skúška.
V prípade, že pacient odmietne poskytnúť krv na vyšetrenie alkoholu v krvi, postup bude individuálny. Ak od vás zdravotná poisťovňa bude žiadať refundáciu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a nemáte peniaze, vec sa dá riešiť. Poisťovne sú ochotné sa dohodnúť, napríklad na splátkach či splátkových kalendároch. Podkladom na preukázanie skutočnosti, či poistencovi bola poskytnutá zdravotná starostlivosť v dôsledku užitia návykovej látky, bude písomné hlásenie ošetrujúceho lekára. Situácia bude rovnaká aj v prípade, ak bude pacient v bezvedomí.
Povinnosť strpieť odber krvi v trestnom konaní vyplýva z ustanovenia § 114 ods. 2 Trestného poriadku. Podľa tohto ustanovenia, ak na dôkaz treba vykonať skúšku krvi alebo iný obdobný úkon, je osoba, o ktorú ide, povinná strpieť, aby jej lekár alebo odborný zdravotný pracovník odobral krv alebo u nej vykonal iný potrebný úkon, ak nie je spojený s nebezpečenstvom pre jej zdravie. Policajné predpisy dávajú celý rad oprávnení príslušníkom Policajného zboru SR. Príslušník Policajného zboru je oprávnený vyzvať na vyšetrenie aj iné osoby, ak je dôvodné podozrenie, že spôsobili sebe alebo inému ujmu na zdraví v súvislosti s požitím alkoholických nápojov alebo iných návykových látok.
Alkohol, zdravie a pohoda
Príklad z praxe: Erika Barkolová a oslava 18. narodenín
Moderátorka Erika Barkolová sa priznala, že po páde na oslave a rozbití si hlavy, kde pila alkohol, jej zdravotná poisťovňa pravdepodobne uplatní nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Tento prípad ilustruje, že aj v bežných životných situáciách, ak dôjde k úrazu v súvislosti s alkoholom, môže poisťovňa požadovať regresnú platbu.
Ďalším ilustratívnym prípadom je situácia, keď mladý muž, čerstvý dospelák, oslavoval svoje 18. narodeniny. Po konzumácii dvoch fliaš vína sa vrátil domov v stave úplnej intoxikácie, nevediac o sebe. V obave z otravy alkoholom a rizika zadusenia zvratkami bola privolaná pomoc. Po prijatí do nemocnice a zistení 1,58 promile alkoholu v krvi, sa rodičia pýtali na možnú úhradu poisťovni alebo samotnému synovi, ktorý je študent bez príjmu. Tento prípad poukazuje na dilemu, ako postupovať a kto nesie zodpovednosť za náklady spojené s liečbou v takýchto prípadoch.
Rastúci problém intoxikácie alkoholom u mladistvých
V posledných rokoch sa zaznamenal alarmujúci nárast počtu mladých ľudí intoxikovaných alkoholom, ktorí skončili v nemocnici. Tento negatívny trend poukazuje na závažný problém s konzumáciou alkoholu u mladistvých a detí. Okrem alkoholu sa však v spojitosti s oslavami a večierkami objavujú aj rôzne drogy a omamné látky. Mladí ľudia môžu experimentovať zo zvedavosti alebo nechcú "trhať partiu", ale môžu sa stať aj obeťou trestného činu, napríklad ak im je nevedomky podaná droga do nápoja. V takomto stave sa stávajú ľahkou obeťou lúpeže alebo sexuálneho násilia, alebo môžu skončiť na jednotke intenzívnej starostlivosti. V súvislosti s týmto problémom sa objavujú aj nové syntetické drogy či nebezpečné látky ako GHB alebo krokodíl, ktoré majú devastujúce účinky na zdravie a život.
S drogami sa spájajú nielen zdravotné, ale aj trestno-právne dôsledky. Polícia odhaľuje čoraz viac prípadov drogovej trestnej činnosti, pričom v niektorých prípadoch sú páchateľmi aj mladiství a dokonca aj maloletí.
Poplatky za pobyt v nemocnici: Bežné situácie
V bežných situáciách, ako je hospitalizácia pacienta na neurológii, sa môže vyskytnúť poplatok za deň pobytu. Tento poplatok sa môže týkať pacientov s diagnózami typu A, ktoré zvyčajne súvisia s liečbou v kúpeľoch po úraze alebo operácii. Výška poplatku je štandardne stanovená (napr. 1,66 € za deň). Je dôležité sa vopred informovať o dôvode a výške tohto poplatku pri nástupe do nemocnice.
Pri liečbe v kúpeľoch, ktorá zvyčajne nasleduje po pobyte v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii, poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Tento poplatok sa platí za každý deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. V prípade kúpeľnej liečby mimo sezóny (prvé alebo štvrté štvrťroky) a ubytovania v tzv. štandardných izbách sa platí poplatok 5 eur za deň. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby.
Práva pacienta a možnosti riešenia
Pacient má právo na vysvetlenie: V prípade, že vám príde faktúra za pobyt v nemocnici, máte právo požiadať zdravotnú poisťovňu o vysvetlenie, z akého dôvodu bola táto suma vyrúbená.
Právo na reklamáciu: Ak nesúhlasíte s vyrúbenou sumou, máte právo podať reklamáciu.
Možnosť splátkového kalendára: Ak nemáte dostatok finančných prostriedkov na zaplatenie faktúry, môžete sa s poisťovňou dohodnúť na splátkovom kalendári.
Poistenie úrazu a zodpovednosti: V niektorých prípadoch je možné uhradiť náklady na liečbu prostredníctvom poistenia úrazu a zodpovednosti.
Je dôležité si uvedomiť, že aj keď sa môžete ocitnúť v situácii, kedy budete musieť uhradiť náklady za liečbu spojenú s alkoholom, existujú možnosti riešenia a komunikácie s poisťovňou.