V systéme zdravotného poistenia na Slovensku sú pravidlá týkajúce sa úhrady za zdravotnú starostlivosť, najmä v prípadoch súvisiacich s užitím alkoholu, často predmetom otázok a nejasností. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti definuje, kedy je starostlivosť hradená poisťovňou a kedy sa od pacienta vyžaduje úhrada.
Neodkladná zdravotná starostlivosť a jej výnimky
Podľa zákona platí, že za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti pacient neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Do tejto kategórie spadá aj starostlivosť, ktorá by bez rýchleho zásahu mohla viesť k vážnemu ohrozeniu zdravia, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť, alebo viesť k náhlym zmenám správania a konania, pod vplyvom ktorých osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode.
Poplatky spojené s pohotovosťou a nadštandardnou starostlivosťou
Zmeny v legislatíve, konkrétne od 1. novembra 2017, priniesli aj úpravy v oblasti pohotovostnej starostlivosti. Poistenec uhrádza poplatok vo výške 2 eurá za návštevu ambulantnej pohotovostnej služby alebo zubno-lekárskej pohotovostnej služby. Tento poplatok sa však neúčtuje v prípade, ak lekár poistenca bezprostredne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby.
V oblasti zubného lekárstva platí, že zdravotná poisťovňa hradí ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má pacient záujem o použitie nadštandardných materiálov, je povinný doplatiť rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určuje každá zubná ambulancia samostatne.
Zdravotná starostlivosť v kúpeľoch
Zdravotná poisťovňa v plnom rozsahu hradí zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom. Poistenec však uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Tento poplatok sa platí za každý deň pobytu v kúpeľoch, pričom prvý a posledný deň sa počítajú ako jeden deň. Kúpeľná liečba často nasleduje po hospitalizácii a je určená najmä pre pacientov s chronickými ochoreniami alebo po úrazoch či operáciách, ktorí potrebujú preliečenie. V prípade kúpeľnej liečby mimo hlavnej sezóny (prvý a štvrtý štvrťrok, teda október - marec) a ubytovania v tzv. štandardných izbách (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby) pacient uhrádza poplatok 5 eur za deň.
Prvá vstupná prehliadka u lekára
Vstupná prehliadka u všeobecného lekára pre deti a dorast, všeobecného lekára pre dospelých, gynekológa alebo stomatológa, pokiaľ má lekár zmluvu so zdravotnou poisťovňou, je hradená zdravotnou poisťovňou. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.
Prípady intoxikácie alkoholom a zodpovednosť za úhradu
Situácie, kedy je zdravotná starostlivosť poskytnutá osobe pod vplyvom alkoholu, si vyžadujú osobitné posúdenie. Podľa zákona má zdravotná poisťovňa právo uplatniť voči poistencovi nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu alebo inej návykovej látky.
Príkladom môže byť prípad 18-ročného mladíka, ktorý bol po nadmernej konzumácii alkoholu hospitalizovaný na detskej pohotovosti. V jeho prípade bola nameraná hladina alkoholu v krvi 1,58 promile. V takýchto situáciách je dôležité rozlišovať, či išlo o život ohrozujúci stav, ktorý si vyžadoval neodkladnú pomoc, alebo o stav, ktorý bol priamo a výlučne spôsobený alkoholom bez iných komplikujúcich faktorov.
V prípade, ak lekár pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti zaznamená a do zdravotnej dokumentácie uvedie, že zranenie alebo zdravotný stav vznikol v dôsledku požitia alkoholu, zdravotná poisťovňa síce preplatí náklady na poskytnutú starostlivosť zdravotníckemu zariadeniu, ale následne má právo vymáhať túto sumu od pacienta regresne. To znamená, že pacient môže dostať účet za zdravotnú starostlivosť, aj keď sa mu zdalo, že nič neplatil priamo na mieste.
Je dôležité poznamenať, že každý prípad sa posudzuje individuálne. Ak bola sanitka privolaná k osobe, ktorá sa nachádzala v zjavne zlom stave, aj keď sa neskôr ukázalo, že hlavnou príčinou bol alkohol, je zodpovednosť za úhradu komplexná. Osoba, ktorá privolala pomoc, by nemala byť zodpovedná za úhradu, pretože konala v dobrej viere a s cieľom zachrániť život alebo zdravie. V takýchto prípadoch je právna cesta možná na obhájenie sa proti neoprávnenému vymáhaniu úhrady.
Zákonné ustanovenia sú nastavené tak, aby v prvom rade zabezpečili dostupnosť neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých, bez ohľadu na okolnosti jej vzniku. Avšak, v prípadoch zjavného zneužitia alebo požitia návykových látok, ktoré viedli k potrebe zdravotnej intervencie, môže poisťovňa uplatniť regresné nároky voči poistencovi. V situáciách, kde je alkohol hlavnou príčinou zdravotných komplikácií, je možné, že pacient bude musieť uhradiť náklady na liečbu, najmä ak ide o opakované prípady alebo ak poistenec nemá nárok na úhradu od poisťovne z dôvodu porušenia pravidiel.
V konečnom dôsledku, ak dôjde k potrebe zdravotnej starostlivosti preukázateľne spôsobenej alkoholom, zodpovednosť za úhradu padá na pacienta, nie na osobu, ktorá privolala pomoc. Pre mladistvých bez príjmu môže byť vymáhanie úhrady komplikované, ale finančná zodpovednosť v zmysle regresných nárokov poisťovne voči nim existuje. Dôležité je vždy konať zodpovedne a v prípade pochybností vyhľadať odbornú radu alebo sa riadiť pokynmi zdravotníckych pracovníkov.